醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書

　　在被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益時，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在充滿活力，日益開放的今天，接觸并使用委托書的人越來越多，那么你有了解過委托書嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫(yī)院名稱：_____________醫(yī)院(甲方)

　　醫(yī)院負責人：_____________

　　亡者繼承人(乙方)：_________________

　　乙方代理人：_________________

　　協(xié)議地點：_________________

　　亡者_______________于___________年__________月___________因病在甲方處住院，于___________年__________月__________日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：_____________(￥___________萬元)，包括之前已墊付的__________萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項___________萬元。

　　第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負責人簽字：_________________

　　醫(yī)院簽章：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　乙方代理簽字：_________________

　　簽注日期：_________________