出生醫(yī)學證明

　　在現實生活或工作學習中，大家都有寫證明的經歷，對證明很是熟悉吧，證明是指由組織或個人出具的證明有關人員或事件的真實情況的書面材料。一起來參考證明是怎么寫的吧，下面是小編精心整理的出生醫(yī)學證明，歡迎閱讀與收藏。

出生醫(yī)學證明1

____婦幼保健院：

　　本人由于特殊原因，不能親自來領取本人在貴院分娩的嬰兒姓名：_______的《出生醫(yī)學證明》，現委托________到你處代理領取《出生醫(yī)學證明》。

　　被委托人姓名：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　委托人：（簽名）_________

　　委托日期：___年___月___日

出生醫(yī)學證明2

　　根據市衛(wèi)婦幼〔20xx〕2號文件要求，我院按衛(wèi)計委專項整治活動要求對本院《出生醫(yī)學證明》管理工作進行了自查，現將自查情況總結及整改工作匯報如下：

　　一、嚴肅自查自糾逐項核查核對

　　根據出生醫(yī)學證明管理相關法律法規(guī)的規(guī)定、國家衛(wèi)計委辦公廳《關于進一步加強出生醫(yī)學證明管理的通知》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔20xx〕13號)的要求，結合我院工作實際，重點圍繞國家衛(wèi)計委提出的10個方面內容認真開展自查自糾和整改工作，其中簽發(fā)機構要對近3年首次簽發(fā)、換發(fā)、補發(fā)、印章管理、廢證管理、信息管理等各項進行逐一核查,簽發(fā)信息核對無誤。

　　二、健全管理制度規(guī)范服務流程

　　1、完善告知義務規(guī)范簽發(fā)流程

　　一是嚴格履行申領告知義務;我們對首次申領《出生醫(yī)學證明》的新生兒父母和領證人,我院會給予清單一份，讓新生兒父母準備全相關證明材料。二是公示申領流程;我院在婦科門診醒目位置公開張貼出生醫(yī)學證明申領流程。我院醫(yī)學出生證明實行婦產科主任簽發(fā)，證章分開管理，專人專柜，空白出生醫(yī)學證明由XXX管理，印章由XXX管理。首次申領由產科人員填寫,由婦產科主任簽字確認后轉給簽發(fā)人員，簽發(fā)人員審驗領證人的有效身份證件及相關材料，并留有新生兒父母和領證人的有效證件的'復印件，由領證人去婦幼院核定身份信息，領取晉中市婦幼保健服務一卡通，簽發(fā)人員電腦錄入資料打印《出生醫(yī)學證明》;蓋章人員對《出生醫(yī)學證明》的信息進行核對無誤后加蓋印章，并做好存根保留和首次簽發(fā)登記。對于換發(fā)或補發(fā)《出生醫(yī)學證明》的業(yè)務，簽發(fā)人員對其資料進行認真審核，符合換發(fā)或補發(fā)要求的，按照換發(fā)或補發(fā)的程序和要求，給予辦理換發(fā)或補發(fā)。三是公告服務承諾;我院按照文件要求重新完善了《出生醫(yī)學證明》管理制度，制度上對出生醫(yī)學證明開具的地點、證章管理、交接工作、自查工作等都作了明確時效規(guī)定。

　　2、強化法制教育和崗位培訓落實責任追究制

　　院方針對《出生醫(yī)學證明》管理和簽發(fā)人員進行了法制教育和崗位培訓，對簽發(fā)《出生醫(yī)學證明》人員實行終身責任追究制，并與每一位簽發(fā)人員簽訂了《出生醫(yī)學證明》終身責任制承諾書。

　　三、強化信息管理定期督查督導

　　嚴格執(zhí)行證件出入庫登記、發(fā)放、簽發(fā)和庫存信息化管理。嚴格廢證率管理，制定了定期報告制度，定期向主管領導進行匯報并簽名確認;每月對《出生醫(yī)學證明》管理使用情況進行統(tǒng)計并登記，每季度以報表形式上交衛(wèi)生局;要求在開具《出生醫(yī)學證明》業(yè)務流程中遇到問題，及時向婦幼院請示，確認后再辦理，避免錯漏。

出生醫(yī)學證明3

　　按照要求對婦計中心及縣人民醫(yī)院出生醫(yī)學證明管理工作進行自查，出生醫(yī)學證明是《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定的制度，醫(yī)學證明是戶口登記機關進行出生登記的重要依據。為了進一步加強出生醫(yī)學證明的管理，規(guī)范其領取、發(fā)放、登記等工作，根據省衛(wèi)生健康委婦幼主管全國出生醫(yī)學證明管理辦法的具體要求，不斷完善各項管理制度，加強相關人員培訓，逐步使《出生醫(yī)學證明》管理規(guī)范化�，F將20xx年上半年出生醫(yī)學證明管理自查工作匯報如下:

　　一、加強了出生醫(yī)學證明的管理

　　1、衛(wèi)生健康行政部門和婦計中心、縣人民醫(yī)院簽訂了委托書。2、嚴格按照國家規(guī)定的印章規(guī)格及式樣組織簽發(fā)機構刻制了印章，并將印模式樣留存送同級公安機關戶政部門備案。3、規(guī)范開展了出生醫(yī)學證明申領和發(fā)放工作，并嚴格審核了領取人身份材料，出入庫登記準確無誤。4、具備了安全的檔案存儲條件，并嚴格落實了“兩鎖三鐵”(門鎖、柜鎖、鐵門、鐵欄窗、保險柜)的存儲要求，嚴防遺失、毀損(庫房通風良好、防火、防潮、防盜)。5、嚴格按照空白證依號碼順序發(fā)放，不跳號，不得在空白證上蓋章。6、簽發(fā)機構管理和簽發(fā)人員簽署了終身責任承諾書。7、在產科和出生醫(yī)學證明辦理處等明顯地方公示了辦理流程，告知了辦理所需資料、出生醫(yī)學證明重要性及注意事項。8、規(guī)范開展了首次簽發(fā)、換發(fā)和補發(fā)，除國家要求的申領材料外，未設立簽發(fā)前置條件。9、強化出生醫(yī)學證明信息系統(tǒng)的安全管理，嚴格一人一賬號，保證簽發(fā)信息及時上傳，保證信息和系統(tǒng)安全。10、嚴格廢證管理，三聯分別標識作廢，做好了登記、上報、銷毀等工作，無遺失。11、設立了辦理出生醫(yī)學證明的專用電腦、打印機及身份證識別器。

　　二、證件宣傳通過調查孕婦及家屬對辦理

　　《出生醫(yī)學證明》知曉率未達到百分之百。20xx年度申領及發(fā)放情況年度申領數首次簽發(fā)數補發(fā)數換發(fā)數因打印錯誤20xx年申領500張，首次簽發(fā)327張，因打印錯誤1張，補發(fā)1張，換發(fā)2張，合計發(fā)放出生醫(yī)學證明331張。

　　三、存在的問題

　　1、在檢查中，我們發(fā)現分娩的母親信息沒有核實身份證上的.姓名，導致在辦理《出生醫(yī)學證明》時姓名不符合而不能辦理。

　　2、農牧民群眾對開具出生醫(yī)學證明重視力度不夠，經常遺失要求進行補辦，首次簽發(fā)時產婦及家屬出具身份證明，首先是經管醫(yī)師核對，發(fā)證時醫(yī)務科再次核對，新生兒父親填寫新生兒父母信息。在今后發(fā)放過程中，我院仍應加強身份證明核對和告知力度，并要求將領證人出具的新生兒父母身份證復印件留存，并簽字確認信息屬實，永久保存。加強母嬰保健法、省出生醫(yī)學證明管理辦法等相應法律法規(guī)的學習。使醫(yī)務人員認識，出具虛假出生醫(yī)學證明的嚴重性。接生人員填寫《出生醫(yī)學證明》時復驗新生兒父母身份證，填寫時字跡清楚，三聯信息一致，嚴禁涂改。醫(yī)務科蓋章時再次核對。嚴格證章分開管理，存放地點專柜保存并加鎖。每月上報發(fā)放情況時再次認真核對庫存數。加強保管，防止損壞。每年年底統(tǒng)計《出生醫(yī)學證明》出入庫登記數并報州婦計中心，嚴格控制廢證率。

　　3、出生醫(yī)學證明空白證和簽發(fā)印章未分開，無專人管理。

　　總之，出生醫(yī)學證明的管理方面，能嚴格執(zhí)行上級主管部門的規(guī)定，使出生醫(yī)學證明的領取、發(fā)放、登記逐步得到了規(guī)范。今后我們將進一步加強管理，不斷提高工作人員的業(yè)務素質，使出生醫(yī)學證明的管理更加規(guī)范。

出生醫(yī)學證明4

　　委托人姓名（新生兒母親）：xxx；有效身份證件類別：xxx；有效身份證件號碼：xxx聯系電話：xxx

　　受委托人姓名：xx；性別：x；有效身份證件類別：xx；有效身份證件號碼：xx；聯系電話：xx

　　委托人于xx年xx月xx日在xxx（新生兒出生地點）分娩，特授權委托xxx（受委托人姓名）辦理xxx（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，受委托人均予以承認。

　　委托期限從xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。

　　委托人簽字：xx；受委托人簽字：xx

　　xx年xx月xx日；xx年xx月xx日

出生醫(yī)學證明5

　　委托人姓名（新生兒母親）：

　　有效身份證件類別：

　　聯系電話：

　　受委托人姓名（新生兒父親）：

　　與新生兒關系：

　　有效身份證件類別：

　　聯系電話：

　　委托人于年月日在（新生兒出生地點）分娩，特授權委托（受委托人姓名）辦理（新生兒姓名）《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　此委托書真實有效，本人自愿承擔相關法律責任。

　　承諾人（嬰兒父親名字）：

　　承諾人（嬰兒母親名字）：

　　委托人簽字（按紅色手�。�： 年 月 日

　　受委托人簽字（按紅色手�。�： 年 月 日

出生醫(yī)學證明6

　　《出生醫(yī)學證明》是具有法律效率的醫(yī)學證明，為確保您寶寶出生證明的完整有效，請您配合做好如下事宜：

　　一、《出生醫(yī)學證明》必須要有您寶寶的名字，新生兒出生證明。如果您寶寶的名字尚未取好，請您和家人盡快取好，以便及時辦理寶寶的《出生醫(yī)學證明》。

　　二、請在您分娩后一月內，由寶寶父親或母親攜帶準生證、雙方身份證到寶寶出生醫(yī)院辦理寶寶的`出生證明。

　　三、須填寫內容包括：準生證明號碼、新生兒姓名、雙方身份證號碼、新生兒申報戶口地址。因《出生醫(yī)學證明》一旦打印，醫(yī)院將無權更改，故要求填寫字跡端正清楚，并仔細核對院方所填寫內容，有疑問及時提出，確保填寫內容正確無誤。

　　四、辦理出生證明時間：周一至周日正常上班時間。

　　對于港、澳、臺及國外出生的嬰兒，辦理出生登記時通常需要提交國外或境外醫(yī)療機構出具的出生證明、父母及嬰兒回國使用的護照或《中華人民共和國旅行證》、嬰兒父親和母親的《居民戶口簿》、《居民身份證》、《結婚證》以及當地落戶所需的其他證明。

　　非婚生嬰兒隨母申報常住戶口的，需提供產前醫(yī)院檢查證明及復印件;隨父申報常住戶口的，需提供親子鑒定證明。集體戶口和中央各部、各省市駐滬辦事處工作戶口人員的新生嬰兒，不可以隨父或隨母在本市辦理出生登記，出生證明《新生兒出生證明》。父母雙方均為本市集體戶口的除外。

　　帶上寶寶媽媽的身份證、結婚證、計劃生育服務手冊到節(jié)省醫(yī)院，由院方提供出生證草稿，然后到婦幼保健站開正式的出生證明，在帶上媽媽的戶口不到所轄派出所辦理戶口登記手續(xù)，這些都要在寶寶出生后一月之內辦妥。在寶寶媽媽生完三個月之內到計劃生育指導站落實節(jié)育措施后，由本人寫出書面申請單位蓋章，拿著節(jié)育措施證明、計劃生育服務手冊和出生證明到計生委辦理獨生子女優(yōu)待證，我們這里是走這些手續(xù)，可能地區(qū)之間會有一定的差別，你要細心一點問仔細了，否則你會多跑很多冤枉路的，祝你順利!

　　《出生醫(yī)學證明》由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制，以盛自治區(qū)、直轄市為單位統(tǒng)一編號。衛(wèi)生部主管全國《出生醫(yī)學證明》工作，委托各級衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內《出生醫(yī)學證明》的具體事務管理工作。

　　《出生醫(yī)學證明》必須由批準開展助產技術服務并依法取得《母嬰保健技術服務許可證》的醫(yī)療保健機構簽發(fā)。

　　我國從1996年1月1日開始使用《出生醫(yī)學證明》。20xx年7月1日正式在全國范圍內啟用新版。

出生醫(yī)學證明7

　　委托人：秦某某 性別：女 出生年月：1988年X月XX日

　　身份證號碼：500XXXXXXXXXXXXXXX 聯系電話：18XXXXXXXXX 受托人：姚某某 性別：男 出生年月：1986年X月XX日 身份證號碼：500XXXXXXXXXXXXXXX 聯系電話：18XXXXXXXX 與委托人關系： 夫妻

　　委托人因不能親自前往醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學證明》領取事宜，特委托受托人代理本人領取嬰兒姓名為 姚某某 的《出生醫(yī)學證明》。凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫(yī)學證明》之日止。

　　委托人簽名：

　　受托人簽名：

　　年 月 日 年 月 日

出生醫(yī)學證明8

　　委托人姓名（新生兒母親）：___

　　有效身份證件號碼：_______

　　聯系電話：______

　　受托人姓名：___

　　有效身份證件號碼：______

　　聯系電話：______

　　與委托人關系：___

　　委托人于___年__月__日在______醫(yī)院分娩，特授權委托___（受委托人姓名）辦理___（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫(yī)學證明》之日止。

　　委托人簽名按手印：_________

　　受托人簽名按手�。篲________

　　___年___月___日

出生醫(yī)學證明9

計劃生育婦幼生殖保健服務中心：

　　男方姓名出生于20xx年x月x日，現年：x歲，民族：x

　　現住址：x

　　女方姓名出生于x月x日，現年：x歲，民族：x

　　現住址：x

　　夫妻倆于20xx年x月x歲。當時因原因不能到醫(yī)院住院分娩，沒有辦理出生醫(yī)學證明�，F因原因需要辦理該小孩的出生醫(yī)學證明。望給予辦理為謝!

　　申請人：

　　申請日期：

出生醫(yī)學證明10

　　客戶姓名(新生兒母親):

　　有效身份證類別：

　　有效身份證號：

　　聯系電話：

　　委托人姓名：

　　性別：

　　有效身份證類別：

　　有效身份證號：

　　聯系電話：

　　委托人于 年 月 日在_______特別授權分娩________(受委托人姓名)辦理(新生兒姓名)。

　　委托人承認受托人在上述委托權利內代理委托人行為造成的法律結果。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　客戶簽字：

　　受客戶簽字：

　　年 月 日

　　年 月 日

出生醫(yī)學證明11

　　各縣(市)、區(qū)衛(wèi)生局，開發(fā)區(qū)衛(wèi)生管理辦公室，礦務集團及大屯煤電公司衛(wèi)生處：

　　為認真貫徹落實省衛(wèi)生廳、公安廳《關于進一步加強〈出生醫(yī)學證明〉管理的通知》(蘇衛(wèi)社婦〔20xx〕3號)(以下簡稱《通知》)精神，進一步規(guī)范我市《出生醫(yī)學證明》管理，市衛(wèi)生局于9月8日至10月10日組織相關人員對全市各級醫(yī)療保健機構20xx年以來《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放、使用情況進行了專項檢查。現通報如下：

　　一、基本情況

　　《通知》下發(fā)以來，各地衛(wèi)生行政主管部門對《出生醫(yī)學證明》發(fā)放、管理工作較為重視，均成立了《出生醫(yī)學證明》管理領導小組，簽訂了《出生醫(yī)學證明》委托發(fā)放、管理工作責任書，制定了具體的實施方案，明確專人負責，切實加強對重點環(huán)節(jié)監(jiān)管，違規(guī)發(fā)放現象得到有效遏制。

　　一是建立健全《出生醫(yī)學證明》管理制度。各地均能按《通知》要求，建立和完善各種臺帳，記錄較為全面，運輸和存放符合管理要求，資料留存較為完整，簽發(fā)及補發(fā)工作較為細致。

　　二是加大對《出生醫(yī)學證明》的監(jiān)管力度。將《出生醫(yī)學證明》管理工作納入婦幼衛(wèi)生常規(guī)工作考核，采取定期檢查與不定期抽查相結合、專項檢查與綜合考評相結合的方法，切實加強日常監(jiān)管。賈汪區(qū)衛(wèi)生局根據日常監(jiān)管情況，組織人員對轄區(qū)內所有接產醫(yī)院《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放、管理情況進行專項檢查，取得了較好的效果。

　　三是積極與轄區(qū)公安部門配合。做到檢查與查處同步，對管理中存在問題的接產醫(yī)院及時進行通報，保證依法監(jiān)管工作的有效落實。鼓樓區(qū)婦幼保健所積極爭取金山橋開發(fā)區(qū)公安部門的大力支持與配合，使金山橋開發(fā)區(qū)內各接產醫(yī)院的《出生醫(yī)學證明》發(fā)放工作逐步得到規(guī)范。

　　二、存在問題

　　在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保健機構的共同努力下，我市《出生醫(yī)學證明》管理工作取得較大進展，但全市工作發(fā)展不平衡，一些縣、區(qū)制度不健全，管理不規(guī)范，監(jiān)管不到位的問題還比較突出。主要表現在：

　　一是法律意識淡薄。個別醫(yī)療保健機構對《出生醫(yī)學證明》的法律效力及其重要性認識不足，出具的活產信息不準確，存在提供虛假活產信息的行為。

　　二是監(jiān)管不到位。有些婦幼保健所對《出生醫(yī)學證明》補發(fā)工作缺乏核查制度，對基層醫(yī)療機構出具的活產信息核查不細致，造成一些《出生醫(yī)學證明》的違規(guī)發(fā)放。

　　三是管理制度不健全。鼓樓、九里、銅山等婦幼保健所丟失《出生醫(yī)學證明》檢測板，致使《出生醫(yī)學證明》的真?zhèn)螣o法鑒別，尤其是對跨省異地出具的'《出生醫(yī)學證明》無確切的檢測手段，影響了監(jiān)管工作的開展。

　　三、下一步工作要求

　　各地衛(wèi)生行政部門要針對存在的問題采取切實有效措施，不斷強化《出生醫(yī)學證明》管理工作。

　　一是要組織人員對轄區(qū)內醫(yī)療保健機構逐個進行排查，進一步查找問題，總結分析原因并加以整改;

　　二是要認真組織醫(yī)療保健機構相關人員學習《母嬰保健法》及《通知》精神，進一步強化依法執(zhí)業(yè)的意識;

　　三是要主動與公安部門之間搞好協(xié)調配合，堅持依法管理;

　　四是要進一步加大婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)建設力度，充分利用《出生醫(yī)學證明》管理系統(tǒng)，加大監(jiān)管和查處力度;

　　五是要對已撤消產科的醫(yī)療保健機構，各單位要及時收繳“出生醫(yī)學證明管理專用章”，并停發(fā)《出生醫(yī)學證明》，

　　六是要堅決杜絕違規(guī)發(fā)放《出生醫(yī)學證明》現象的發(fā)生。接通報后，各地各單位要認真對照標準，形成整改報告，于11月10日前報市衛(wèi)生局基婦處。

出生醫(yī)學證明12

　　主要內容包括：新生兒姓名、性別、出生日期及時間、出生地、出生孕周、健康狀況、體重、身長、母親基本情況(姓名、年齡、國籍、民族和身份證號)、父親基本情況(姓名、年齡、國籍、民族和身份證號)、接生機構名稱等。

　　《出生醫(yī)學證明》由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制，以盛自治區(qū)、直轄市為單位統(tǒng)一編號。衛(wèi)生部主管全國《出生醫(yī)學證明》工作，委托各級衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內《出生醫(yī)學證明》的具體事務管理工作。

　　《出生醫(yī)學證明》必須由批準開展助產技術服務并依法取得《母嬰保健技術服務許可證》的醫(yī)療保健機構簽發(fā)。

　　我國從1996年1月1日開始使用《出生醫(yī)學證明》。20xx年7月1日正式在全國范圍內啟用新版。

　　●出生醫(yī)學證明內容樣本填寫內容

　　自填單一般有以下內容：父母姓名，身份證號，民族，嬰兒姓名，嬰兒申報戶口地址，母親居住地址，床位號等。如果剛住院時還沒想好寶寶的'名字，可以先用小名代替。但在出院以前，一定要給寶寶取好大名，不然有些醫(yī)院是不會發(fā)放《出生證》的。

　　1、填寫《出生醫(yī)學證明自填單》一定要認真仔細，因為一經填寫、打印，就不得更改。

　　2、當收到《出生醫(yī)學證明》后要認真核對。如發(fā)現有填寫錯誤時，應及時向醫(yī)院申請換發(fā)。《出生證》嚴禁涂改，一旦涂改，視為無效。

　　3、《出生醫(yī)學證明》是嬰兒的有效法律憑證，要妥善保管。

出生醫(yī)學證明13

　　辦理《出生醫(yī)學證明》授權委托書 委托人：

　　性別：

　　出生年月：

　　有效身份證件類別： 身份證 有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　受托人：

　　性別：

　　出生年月：

　　有效身份證件類別： 身份證 有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　與委托人關系：

　　委托人因不能親自來

　　醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學證明》領取事宜，特委托受托人代理本人領取嬰兒姓名為的《出生醫(yī)學證明》。 凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。 委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫(yī)學證明》之日止。

　　委托人簽名：

　　受托人簽名：

　　年 月 日 年 月 日

出生醫(yī)學證明14

　　委托人：_性別：_ 出生年月：20__年__月__日

　　有效身份證件類別：身份證

　　有效身份證件號碼：____________

　　聯系電話：___________

　　受托人：___性別：男 出生年月：20__年__月__日

　　有效身份證件類別：身份證

　　有效身份證件號碼：_____

　　聯系電話：_______

　　與委托人關系：____

　　委托人因不能親自來婦幼辦理出生醫(yī)學證明領取事宜，特委

　　托受托人___代理本人領取嬰兒姓名為___的出生醫(yī)學證明。

　　凡由委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署權限委托書之日起至受托人領取出生醫(yī)學證明之日止。

　　委托人簽名： 受托人簽名：

　　20__年__月__日 20__年__月__日

出生醫(yī)學證明15

　　委托人姓名（新生兒母親）：

　　有效身份證件類別： 有效身份證件號碼： 聯系電話：受委托人姓名：

　　有效身份證件類別： 有效身份證件號碼： 聯系電話：

　　委托人于 年 月 日，在（新生兒出生地點） 分娩，特授權委委托人姓名）辦理 （新生兒姓名） 的《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從年月日起至年月日止。 委托人簽字： 受委托人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

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